KBT-interventioner

Här kan du läsa om olika metoder som används inom KBT-paraplyet. Texterna skrivs av psykologstudenter från Lunds Univsersitet i slutet av sin utbildning.

Compassionate Mind Training (CMT), eller Compassion-focused Therapy (CFT), av Jenny Persson, psykologstudent

CMT/ CFT är en form av KBT som har utvecklats av Paul Gilbert för patienter som är självkritiska och upplever mycket skam, och som ofta kommer från en otrygg bakgrund. Detta stämmer ju in på en stor del av patienter i psykiatrin och CMT är ingen diagnosspecifik behandlinsform utan syftar till att behandla just skam och självkritik oavsett diagnos.

Behandlingen består av psykoedukation och övningar som syftar till att lära patienter att skapa lugn och trygghet för sig själva, något som sällan har erbjudits från omgivningen. Det finns ett stort fokus på visualiseringsövningar, där patienter exempelvis får visualisera att de befinner sig på en trygg plats. Psykoedukationen utgår mycket från evolutionsteori, och känslor förklaras således som något naturligt som inte är ”vårat fel” men något som man måste lära sig att förhålla sig till. Det tas även hänsyn till personlig levnadshistoria och hur denna har format skam och självkritik och hämmat förmågan att känna sig lugn och trygg. I behandlingen ingår hemuppgifter där vissa är mer lika klassiska KBT-övningar, exempelvis arbete med självkritiska tankar.

Paul Gilbert tar i sina böcker (The Compassionate Mind, 2009; Compassion Focused Therapy, 2010) upp svårigheter som han menar finns med klassisk KBT. Gilbert menar att det finns en väsentlig skillnad mellan att på ett rationellt plan kunna utveckla alternativa tankar till sina negativa tankar (exempelvis kring att inte vara värd att älska) och att verkligen KÄNNA att dessa alternativa tankar kan appliceras på en själv. Det tydliga fokus på att känna medkänsla med sig själv som finns i CMT föreslås som en lösning på detta.

Paul Gilbert har själv bl.a. använt CMT som ett inslag i DBT vid Borderline personlighetsstörning men det har också använts vid andra diagnoser.

Lästips:
Gilbert, Paul (2010). Compassion-focused Therapy: Distinctive Features
Gilbert, Paul (2009). The Compassionate Mind

Besök gärna denna hemsida som bl.a. innehåller
psykoedukationsmaterial, övningsuppgifter och länkar till forskning:
www.compassionatemind.co.uk

Ett tips är att läsa översikten över CMT/CFT:
http://www.compassionatemind.dk/pdf/Introducing%20Compassion%20Focused%20Therapy.pdf

________________________________________________________________________________________________

Acceptance and Commitment Therapy (ACT), av Christian Fahlén, PTP-psykolog
Introduktion
ACT (uttalas som ett ord) brukar kategoriseras som en del av tredje vågens KBT. Tredje vågen kännetecknas av en större del av acceptans-fokuserade interventioner än i andra vågen som till stor del handlar om utmanande av dysfunktionella föreställningar. En av ACT:s utgångspunkter är att många av de problem människan möter har sitt ursprung i emotionellt undvikande som på lång sikt ger upphov till onödigt lidande. Orsaken till detta är människans förmåga till språk som möjliggör för oss att stanna kvar i beteenden som inte är funktionella. ACT är således en terapi som bygger på en teori om språket och hur detta kan styra våra beteenden. Acceptans innebär att låta det vara som inte kan förändras och åtagande (commitment) handlar om att välja att agera i riktning mot vad man vill få ut av livet. Teorin bakom ACT syftar till att ge behandlaren verktyg att hjälpa klienten få en erfarenhet av i vilka situationer känslomässigt undvikande inte fungerar och hur acceptans kan vara en alternativ väg för att nå sina mål. Portalfiguren och den som har skrivit mest om ACT och angränsande teorier är Steven Hayes.

Rötter
ACT:s grund finns inom kontextualism och behaviorismen, närmare bestämt i den del som har utvecklats till funktionell kontextualism. Väldigt förenklat kan sägas att denna filosofiska syn antar att alla beteenden, även inre som t.ex. tankar, har en funktion som upprätthåller dem och att beteendena har en nära koppling till det sammanhang som de utförs i. Draget till sin spets är detta uttalande radikalt eftersom det innebär att människan inte kan separeras från sitt sammanhang; inte har någon essens eller är bärare av inre hypotetiska strukturer som ”kognitiva scheman”. Med andra ord är det ingen slump att människor agerar på ett visst sätt i ett givet sammanhang och eftersom beteendets nära koppling till kontext så går det att påverka genom att förändra kontexten på något vis. Funktionell analys är ett sätt att dela upp ett komplext sammanhang i meningsfulla (läs påverkansbara) delar. Analysen blir meningsfull om den hjälper oss förändra beteenden vilket gör att synen på sanning är strikt pragmatisk. Termen ”successfull working” syftar till att beskriva när vi gör något som fungerar för oss och blir en måttstock för att analysen är korrekt och det mål vi strävade efter uppnåtts. Målet inom beteendeanalys är att predicera och påverka beteenden och om analysen lyckats med att förutspå att något skall hända och detta inträffar har analysen gjorts sann. Detta är ett cirkelresonemang men så har vi att göra med ett filosofiskt perspektiv där orsakssambandet utgörs av de handlingar som visat sig fungera, analogt med selektivt urval av arter och egenskaper inom evolutionsteorin. Tanken är någonstans att vi har att göra med ett system som påverkas av historia och konsekvenser där vi aldrig kan känna till hela systemet. Vad vi däremot kan är att lära genom forskning vad som är nödvändig kännedom om kontexten för att påverka beteenden som är knutna till våra målsättningar. Filosofi är viktigt inom ACT p.g.a. att de frågeställningar man söker svar på är delas av båda nivåer: Vad kan du förändra? Vad är viktigt i ditt liv? Vad skall du göra nu? Hur vet du om du lyckats? Dessa frågor har lika mycket relevans för vetenskapsfilosofi och andra kontextuella teorier som RFT (se nedan) som i praktiskt utförande av ACT. Teorierna skall inte bara ha precision (förklara i detalj ett skeende) och bredd (förklara många fall) utan även djup (förklara flera olika nivåer, från empiri till praktiskt utförande).

Språket
ACT handlar, konstigt nog sett till den nyligen betonade kontexten, framförallt om kognition och hur vi förhåller oss till denna. Vägen till kognition går genom språket och förmågan att språkligt relatera kognitiva ”privata händelser” till varandra. I symbios med ACT har en teori om språket benämnd Relational Frame Theory (RFT) växt fram. RFT tillåter en analys av komplext mänskligt beteende (t.ex. religion, humor, psykopatologi) utifrån ett relativt fåtal begrepp enligt en operant inlärningspsykologisk syn. Förenklat har människor förmågan att ”vända” på relationer mellan stimuli och härleda dessa till varandra vilket ger oss en unik förmåga att agera utifrån en kunskap som har stöd i vår kultur (eller vårt verbala samfund) snarare än vår ”faktiska” historia. Att förklara RFT i korta ordalag är i princip omöjligt men ett litet exempel kan ge en inblick. Tänk dig att du har två bilder framför dig, en föreställer Göran Persson och en Olof Palme. Nu får du frågan: vem av dessa är den var störst? Många av oss svarar den senare trots att han ju fysiskt var betydligt mindre än den Anitras make. Detta hade du antagligen inte gjort om var ovetande om vilka dessa personer var. Relationen, eller den jämförande ramen, ”större-mindre” har du tränats i genom att många liknande har blivit förstärkta i vår historia vilket gör att vi snabbt härleder ”rätt” svar. Poängen är att ”rätt” svar är godtyckligt, det är något vi har kommit överens om, och inte en formell egenskap hos personerna i exemplet. Vi har en förmåga att jämföra så gott som allt i världen. Svara på frågan: På vilket sätt är en hatt och en cykel lika? Tänkbart svar: Båda är bra att ha när det regnar (du kan säkert komma på fler och ”bättre” svar, testa!). Vår förmåga att relatera godtyckliga stimuli till varandra gör oss kreativa, humoristiska och ger oss ur ett hälsoperspektiv förmågan till självdestruktivitet. Detta genom att stimuli som tidigare haft en neutral innebörd relateras till negativa stimuli och kan ”överta” dess funktion eftersom de deltar i en gemensam ram. På vilket sätt är Göran Persson och Adolf Hitler lika? Bara att du läst denna text och ”associerat” kan du ikväll om du ser Göran på TV tänka, ”den där Göran var allt en envåldshärskare”. RFT hjälper oss att analysera hur denna relateringsförmåga fungerar och hur vi kan frigöra oss från dess mer nedbrytande sidor och använda den för att konstruera mål som fungerar på lång sikt.

Modellen
ACT utgår från att en modell och teori där psykopatologi inte är skiljt från ”normalbeteende” utan de bakomliggande processerna uppfattas vara de samma. Psykopatologi hänger samman med psykologisk inflexibilitet där språket på olika sätt kontrollerar handlingar trots att detta går emot våra avsikter. Man kan säga att språket lever sitt eget liv och upprätthåller sig själv vilket gör att vi inte kontaktar de konsekvenser som ”språkandet” leder till. Detta sker t.ex. genom att vi blir ett med våra tankar, har svårt att vara i nuet och att vi är det vi säger. Denna process kallas för fusion eller sammansmältning, som innebär att bokstavligen vara ett med sina tankar, ett med sin historia genom att ha goda skäl, och därför vara ett med sitt problem. Konsekvensen är att vi inte kan agera flexibelt när tankar, personlig historia och problem är smärtsamt. Detta problem kompliceras ytterligare av försök att bli av med smärtan på språklig väg, genom att själv kämpa emot, tenderar att förvärra smärtan genom att det blir allt viktigare att inte känna den.

Det motsatta, psykologisk flexibilitet, innebär att vara närvarande i stunden och agera i linje med sina värderingar. Ett populärt sätt att beskriva flexibilitet är genom de sex färdigheter som utgör ACT-modellen: acceptans utan försök att förändra känslor och tankar, kognitiv defusion där tankar får vara ”bara” tankar, närvaro i nuet genom kontakt med det som finns, självet som kontext där självet är en plats eller ett perspektiv där saker händer, värderad riktning mot sådant som personen vill ha för sin egen skull och slutligen hängiven/åtagen handling som innebär att agera enligt sina avsikter. Dessa sex färdigheter är vad ACT försöker förmedla till klienten genom övningar som belyser hur språksystemet (inte) fungerar och vad som fungerar bättre.

ACT går mycket bra att kombinera med andra behandlingar/interventioner som delar ett kontextuellt synsätt. Till dessa hör beteendeaktivering och olika exponeringsbehandlingar. Det kan argumenteras för att ACT tillhandahåller verktyg för och i grunden är exponering (utsätta sig för ett aversivt stimuli) och aktivering (öka mängden av beteendeunderskott) genom att klienten accepterar, rör sig mot en värderad riktning med fokus på vad som finns här och nu.

Hur ACT går till
ACT skiljer sig något från vanlig pratterapi. Terapeuten tenderar att vara aktiv och behandlingen förlitar sig mycket på övningar och olika tekniker. Syftet med övningar är att ge nya erfarenheter i upplevelseform av vad klienten vanligtvis gör samtidigt som nya mer funktionella förhållningssätt inlärs. Det brukar förordas en viss förståelse för bakomliggande processer i syfte att behandlaren skall kunna förhålla sig flexibelt till klienten problem enligt devisen leva som man lär. Eftersom terapeuten och klienten sitter i samma ”språk-båt” förordas ett öppet förhållningssätt där det är okej att prata utifrån egna erfarenheter eller visa på när ho/an sammansmälter. Självklart är detta avhängt på vilken funktion det har. Eftersom ACT bygger på principer finns stor frihet för terapeuten att hitta sin egen stil; praktiserande av ACT definieras på princip- och inte praktik-nivå.

Denna text är skriven utifrån den seminarieserie i ACT som SKBT anordnade vt-09
___________________________________________________________________________________________________

Populärt benämns MI som en KBT-teknik, vilket kan vara något missvisande. MI har sina historiska rötter i den humanistiska traditionen, och utvecklades från början i syfte att hjälpa missbrukare till förändring. Tekniken används dock idag av många KBT-inriktade psykologer och psykoterapeuter, framför allt eftersom metoden visat på god effekt i randomiserade kontrollerade studier. Vi väljer här att översiktligt beskriva metoden:

Motivational Interviewing (MI) av Elin Murphy, psykologkandidat termin 9

MI handlar främst om motivationsaspekten vid förändring och då inte hur förändring ska ske utan snarare om den ska ske överhuvudtaget. Ett MI-samtal har alltid sin utgångspunkt i klientens egna tankar och uppfattningar och karaktäriseras därför av den klientcentrerade människosynen. MI-samtalet är inriktat på att öka motivationen hos klienten inför de val som han/hon står inför, samt att hjälpa klienten att finna en punkt att bygga ställningstagandena kring.

MI-samtalet kan sammanfattas i 5 faser (Barth & Näsholm, 2006):
1)     En kontakt- och relationsskapande fas. Huvuduppgiften för rådgivaren är här att skapa den psykologiska trygghet som behövs för att klienten ska kunna ta emot den hjälp som erbjuds.
2)     En neutralt utforskande fas. Denna fas innebär ett neutralt utforskande av klientens upplevelse, för att kartlägga ”saken” och skapa en gemensam förståelse av utgångspunkten för förändring.
3)     En perspektivvidgande fas. I detta skede utforskas efterhand alltmer av andra och andras perspektiv på ”saken”. Begrepp som ambivalens, diskrepans och motstånd är viktiga i denna fas.
4)     En motivationsbyggande fas. I denna fas fokuserar rådgivaren på klientens förändringsmotivation. Man samlar förändringstankar och vänder blicken alltmer framåt, mot beslut och förändring.
5)     En besluts- och förpliktelsefas. Denna fas är till för att utforska klientens beslut och stärka beslutet. Klienten blir alltmer medveten om sitt beslut och arbetar med att stärka sin förpliktelse inför beslutet. Det ökar sannolikheten för att förändringen genomförs.

MI utvecklades av amerikanen William Miller under dennes arbete vid alkoholmottagningen i Bergen, Norge. Metoden används fortfarande mest inom området alkohol- och missbruksbehandling, men MI har dokumenterad effekt även inom andra behandlingsområden. I de metastudier som har gjorts visar det sig att MI har en mycket stark effekt på kort sikt, men för att få effekt på lång sikt bör metoden kombineras med exempelvis en AA-grupp eller kognitiv behandling. Resultaten tyder på att MI är en motiverande insats och även om den kan användas som intervention på egen hand så fungerar den bäst som en motiverande ”förbehandling”.

För mer information om MI, besök http://www.motivationalinterview.org eller läs någon av följande böcker:

Arkowitz, Westra,  Miller & Rollnick (2008), Motivational Interviewing in the Treatment of Psychological Problems
Barth & Näsholm (2006), Motiverande Samtal – MI
Miller & Rollnick (2002) Motivational Interviewing: Preparing People for Change (2nd edition)
Rollnick, Miller & Butler (2008), Motivational Interviewing in Health Care: Helping Patients Change Behavior
___________________________________________________________________________________________________

2 thoughts on “KBT-interventioner

Kommentera

Fyll i dina uppgifter nedan eller klicka på en ikon för att logga in:

WordPress.com Logo

Du kommenterar med ditt WordPress.com-konto. Logga ut / Ändra )

Twitter-bild

Du kommenterar med ditt Twitter-konto. Logga ut / Ändra )

Facebook-foto

Du kommenterar med ditt Facebook-konto. Logga ut / Ändra )

Google+ photo

Du kommenterar med ditt Google+-konto. Logga ut / Ändra )

Ansluter till %s